NUM-0Y4M27D 財富管理顧問 – 除外責任(其它) part 14

除外責任 其它.jpg

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住院醫療險在理賠爭議上
除了生育外還是有其他狀況
今天來講三種常見的不理賠
一、醫美相關的醫療行為
二、健康檢查後續的醫療行為
三、牙齒相關的醫療行為
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除外責任的條款
第七條第一項、第三項
http://www.lia-roc.org.tw/index06/law/law115-1.htm
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一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型,不在此限。

三、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。
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住院醫療險最大的理賠爭議
就是昨天所說的生育相關
但還是有其他的幾個小項目需注意
再來會有爭議就要先了解住院的必要性
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NUM-0Y4M22D
財富管理顧問 – 住院必要性 part 11
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接下來分三個部分來介紹

一、醫美相關的醫療行為
醫美相關治療的住院
該有的認知就是不在理賠範圍
因為它是可治療可不治療的
但條款又有載明必要的整型不在此限

這裡舉個例子:汗管瘤
這是在眼睛附近會有小肉芽
它影響的是外觀,非必要性治療
如果治療汗管瘤住院,且是必要性住院
那這部分就有很大的爭議
汗管瘤不治療不會怎樣,因此算醫美手術
但假設患者就是認為不治療無法出門
那就會有疑慮,這到底是不是必要的整型
所以有吵有糖吃就是這樣來的
因為條款上的定義是見仁見智
但醫美治療都不是醫療險的範圍

二、健康檢查後續的醫療行為
健康檢查相關的住院也是不理賠的
有些全身性健康檢查項目繁多
因為會規劃兩天以上的檢查
但因健檢中心與住家相距較遠
所以會想直接住在醫院,省的奔波
這部分的住院就不會理賠
但假設檢查時附帶的治療呢

這裡舉個例子:大腸息肉切除
因為例行安排健檢,再檢查到有息肉時
醫生會詢問患者,是否檢查到就順便切除
就這樣檢查到順便的切除手術
之後被要求要住院觀察
這時候因為是健檢住院又是必要醫療而住院
就又變成見仁見智的狀況
有可能不賠、有可能部份賠、有可能賠
所以有吵有糖吃就是這樣來的

三、牙齒相關的醫療行為
牙齒的爭議點是手術項目
在住院的部分會比較少
但這邊特別把牙齒拿出來
是因為牙齒常被當作醫美
所以就跟第一種狀況是一樣的
不過牙齒治療而住院的狀況較少
通常會住院都是很嚴重的
也因此大多會理賠
但還是依照個案討論會比較好

以上舉例的三種情況
可以簡單的說明為什麼常聽到
保險公司不賠的時候就要鬧
因為條款上的載明就是不明確
保險公司是依照法條規範做事的
但保險公司又是法人機構
我們在法院被法官依照條文判不公時
對於法院的形象會受損
但法院畢竟是公家單位
沒有品牌價值包袱,要吵就照程序來吵
但保險公司被吵到上新聞照成的負面觀感
對告訴人提出損害賠償也補不了那商譽
所以保險公司多選擇息事寧人,賠一賠
即使條款上是站的住,也不想爭辯

所以小編把這些狀況都簡單的說明
希望大家能有基本的認知
畢竟保險業務員再推銷時
不太可能解釋這些瑣碎的內容
但小編不希望大家爭得面子輸掉裡子
希望這些認知,可以變成常識

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NUM-0Y4M26D
財富管理顧問 – 除外責任(懷孕) part 13
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財富管理顧問 – 住院必要性 part 11
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財富管理顧問 – 身故及喪葬保險金 part 9
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財富管理顧問 – 住院定期醫療險 part 3
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財富管理顧問 – 住院醫療險 part 2
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財富管理顧問 – 人身保險種類 part 1
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